伍某于某年4月10日通过某保险公司网站投保了某一重大疾病保险，保险期间终身，交费年限为20年，年交保费元，保险金额为10万元。4月23日，伍某签收了纸质保单回执，确认收到了保险合同。12月28日伍某因病住院，被确诊为右肾血管平滑肌脂肪瘤，并根据治疗需要进行了右肾切除术和下腔静脉修补术，于次年1月15日出院。其后，伍某向保险公司提交了理赔申请。保险公司受理后，以该手术不符合保险合同对“重大器官移植术”的定义而属于免责范围为由拒绝给付保险金。于是，伍某向当地法院提起诉讼。第一种观点认为，保险合同条款中约定了医疗手术方式，从合同的严谨性出发，非此方法治疗产生的费用当然不能赔付。第二种观点认为，采用什么方式治病不是患者所能控制的，而是医生根据患者的病情、现有的医疗技术条件以及患者的经济接受能力等因素来决定的，本案患者即被保险人所采用的医疗方法是医生根据患者的具体情况来决定的科学方法，保险公司不能以非保险合同规定的“重大器官移植术”来拒赔，而应该赔偿被保险人的相关医疗费用。我们认为第二种观点是比较正确的。其理由可从如下三方面进行分析。（1)保险合同是否成立与生效。本案的焦点问题虽然是被保险人伍某因所患疾病实施的右肾切除术是否属于保险责任的范围，但我们首先得分析本案保险合同是否成立与生效，因依法成立生效的合同是受法律保护的。我国《保险法》第十三条第一款规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。”同时，该法条第三款规定：“依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”本案中，伍某在网络投保后，保险人发出了纸质保险合同，伍某也签收了保险公司提供的保险合同并签发了确认收到的回执。这一系列行为表明投保人与保险人双方之间的保险合同已经成立并生效。现伍某因患病实施右肾切除术，主张保险赔偿，保险公司除非有合法的抗辩理由，否则应按保险合同的约定履行自己的法定义务。（2)重大疾病（重大器官移植术）的界定。年8月1日，由中国保险行业协会与中国医师协会联合制定的我国首部《重大疾病保险的疾病定义使用规范》统一定义了25种重大疾病（包括疾病的名称和判定条件，如果保险公司添加了其中的一种或多种疾病，就必须遵循该规范的定义），其中对重大疾病之一的重大器官移植术的定义是：指相关器官功能衰，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。也就是说，如果按照保险行业“规范”的定义，本案中的被保险人伍某所进行的右肾切除术和下腔静脉修补术不符合“规范”中重大器官移植术概念的界定，也即不符合重大疾病的评定条件，保险公司可以不赔。然而，对于伍某因所患疾病实施的右肾切除术是否属于保险责任的范围，既要考虑保险合同的约定，也要符合医学甚至社会公众的习惯理解。从上述保险行业“规范”看，保险合同所指的“重大疾病”，通常具有以下两个基本特征：一是“病情严重”，一般是指患者一旦患病，难以治愈，且是成为死亡和致残的主要原因；二是“治疗花费巨大”，此类疾病需要进行较为复杂的药物或手术治疗，需要支付昂贵的医疗费用。然而，医学上的定义，一般是按需要不需要抢救、威胁不威胁生命等客观条件来判断是否是重大疾病，并没有确定哪些病症属于重大疾病，或经过什么手术来确定重大疾病。社会公众对重大疾病的理解一般是遵循医学的定义。换言之，保险行业“规范”或保险合同对重大疾病的定义和医学及社会公众对重大疾病的定义或认识是不完全一样的。此外，本案中的被保险人是否做肾脏移植术，需要综合各方面因素考虑，如是否有肾脏移植的必要、合适的肾源、病人的病情以及病人的经济能力等。而本案中，医院根据病情的需要，实施了右肾切除术，该治疗符合一般的医学对重大疾病界定的标准。（3)法律对保险合同的规定。根据我国《保险法》第十七条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，伍某是在网络投保，收到保险公司的纸质保险合同时，也未曾得到保险人对合同的内容尤其是对保险合同中免除保险责任条款的解释与明确说明。我国《保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案双方当事人争议的“重大疾病”应是严重影响患者生命健康和生活的重大疾病的统称，哪些属于重大疾病，均属于不确定概念。是否属于重大疾病应当以通行的医学标准并结合其对患者的健康、生活影响程度来确定。保险公司提交的格式条款中对重大疾病的定义仅是对重大疾病所包含疾病的部分列举，没有概念性解释，其在伍某投保时也只是采取列举的方式解释了哪些是重大疾病，并未就重大疾病的种类条款进行逐一解释，致投保人对投保概念不明而进行投保。因此，保险公司提供的格式条款以被保险人必须进行肾脏移植手术限定重大疾病的范围，限制了被保险人合理选择医疗救济方式的权利，既不符合专业意义上的通常理解，也不符合医学发展规律，且违背了保险合同签订的目的。被保险人有权根据自身病情选择最佳的治疗方式，而不必受保险而免除自己的保险责任。因此，根据我国《保险法》的上述规定，保险合同当事人对格式条款发生争议，保险人对格式条款未尽到说明义务，应作出有利于投保人或被保险人的解释。综上所述，伍某与保险公司之间所签订的此份重大疾病保险合同合法有效，双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同所约定的义务。该合同由保险单、保险条款、投保单等共同构成，是被告方事先拟制的格式合同，其技术和复杂程序，非常人所能了解，作为提供格式条款的被告方，应当遵循公平原则确定双方当事人之间的权利和义务，信守最大诚信原则，采取合理的方式，如实告知投保方保险合同的内容，如果保险合同中规定有关于保险人责任免除条款或限制责任条款的，保险人应当在订立保险合同时针对该免责、限责条款提请对方做特别注意，向投保人做明确的说明或做特别的解释，以便让投保人能在对主要条款特别是免责条款、限责条款充分理解后，决定是否投保，如果保险人未做明确说明，该条款对投保人不产生效力。因此，本案被保险人伍某在保险期限内因患右肾血管平滑肌脂肪瘤并实施了右肾切除术，该手术已经对其健康及生活造成了较为严重的影响，应属于重大疾病范围，保险公司应依保险合同约定向其给付重大疾病保险金10万元。在重大疾病保险市场的买卖过程中，本案所带来的两点启示具有一定的代表意义。一是不要混淆投保人或被保险人自行阅读与保险公司主动解释及保险公司一般条款对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，伍某是在网络投保，收到保险公司的纸质保险合同时，也未曾得到保险人对合同的内容尤其是对保险合同中免除保险责任条款的解释与明确说明。我国《保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案双方当事人争议的“重大疾病”应是严重影响患者生命健康和生活的重大疾病的统称，哪些属于重大疾病，均属于不确定概念。是否属于重大疾病应当以通行的医学标准并结合其对患者的健康、生活影响程度来确定。保险公司提交的格式条款中对重大疾病的定义仅是对重大疾病所包含疾病的部分列举，没有概念性解释，其在伍某投保时也只是采取列举的方式解释了哪些是重大疾病，并未就重大疾病的种类条款进行逐一解释，致投保人对投保概念不明而进行投保。因此，保险公司提供的格式条款以被保险人必须进行肾脏移植手术限定重大疾病的范围，限制了被保险人合理选择医疗救济方式的权利，既不符合专业意义上的通常理解，也不符合医学发展规律，且违背了保险合同签订的目的。被保险人有权根据自身病情选择最佳的治疗方式，而不必受保险合同关于治疗方式的限制。保险公司不能以被保险人没有选择保险合同指定的治疗方式而免除自己的保险责任。因此，根据我国《保险法》的上述规定，保险合同当事人对格式条款发生争议，保险人对格式条款未尽到说明义务，应作出有利于投保人或被保险人的解释。综上所述，伍某与保险公司之间所签订的此份重大疾病保险合同合法有效，双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同所约定的义务。该合同由保险单、保险条款、投保单等共同构成，是被告方事先拟制的格式合同，其技术和复杂程序，非常人所能了解，作为提供格式条款的被告方，应当遵循公平原则确定双方当事人之间的权利和义务，信守最大诚信原则，采取合理的方式，如实告知投保方保险合同的内容，如果保险合同中规定有关于保险人责任免除条款或限制责任条款的，保险人应当在订立保险合同时针对该免责、限责条款提请对方做特别注意，向投保人做明确的说明或做特别的解释，以便让投保人能在对主要条款特别是免责条款、限责条款充分理解后，决定是否投保，如果保险人未做明确说明，该条款对投保人不产生效力。因此，本案被保险人伍某在保险期限内因患右肾血管平滑肌脂肪瘤并实施了右肾切除术，该手术已经对其健康及生活造成了较为严重的影响，应属于重大疾病范围，保险公司应依保险合同约定向其给付重大疾病保险金10万元。在重大疾病保险市场的买卖过程中，本案所带来的两点启示具有一定的代表意义。一是不要混淆投保人或被保险人自行阅读与保险公司主动解释及保险公司一般条款解释与免责条款特别提醒的界限。根据相关法律规定，对于限制责任条款，合同提供方应采取合理的方式予以提醒，在订立该保险合同时，提供格式合同一方的保险人，应履行其关于免责条款的说明义务，不仅应依法在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，而且对合同中的免责条款应进行主动详尽的解释，否则无论被保险人罹患疾病属不属于重大疾病或条款责任免除的情形，这些免责条款均不产生法律效力，即保险人都必须进行赔付。本案中，保险公司提供的合同中对免责条款虽用加黑、加粗的方式进行了提示，但其没有进行主动解释，任凭投保人自行从网络平台及纸质版文字上理解，显然不符合《保险法》的规定，混淆了投保人自行阅读与保险公司主动解释及保险公司一般条款解释与免责条款特别提醒的界限。二是保险公司在制定保险合同时，合同的全部条款应遵循相互解释的原则。如本案合同的性质是重大疾病保险合同，但又将重大疾病范围进行相关限制并且在每一种疾病后加注限定了理赔的范围，这本身就存在矛盾，同时更是属于保险人对自身赔付义务的限制。尤其是以指定医疗方式限定重大疾病范围，完全缺乏科学依据。在法理上，合同的全部条款得相互解释，以确定每一条款从整个行为所获得的意义。换言之，重大疾病概念的解释不能仅限于该保险合同条款本身，而应统观合同的全部条款及医学等多方面的解释，只有从整个合同条款及相关方来进行解释，才能体现合同双方所获得利益的意义，使保险合同在满足保险公司的利益的同时满足被保险人的合理期待。这样，保险合同才是公平的合同，合同双方才能双赢。
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